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经腹腹腔镜前列腺癌根治术(上) 手术图解

发布时间:2020-01-15 22:16    点击次数:53次   

  前列腺癌在我国发病率逐年升高,是威胁中老年男性健康的重要问题。前列腺癌根治手术是治疗前列腺癌的重要治疗手段,可采用经典的耻骨后前列腺根治切除术、腹腔镜前列腺根治切除术,以及近年来新兴起的机器人前列腺根治切除术。本文主要介绍经腹腹腔镜前列腺癌根治术。

  对于无法耐受全麻及有较严重心肺疾病患者,对腹腔镜耐受程度较差,对于此类患者,是否能够进行腹腔镜手术,术前需要谨慎评估。严重肥胖的患者,行腹腔镜手术难度较高,操作空间有限,而且术中需要采用头低脚高位,会加重患者的心肺负担,手术医师应当予以重视。

  建议使用全身麻醉。患者选取仰卧位,两腿分开20°~30°,膝盖下垫软垫,臀下垫一薄垫,双臂收起紧贴身体两侧。术中为便于盆腔显露需调整为头低脚高体位,患者肩部需妥善固定,以防止在调整体位过程中患者滑落。术者一般站立在患者左侧,第一助手站立在患者右侧,第二助手负责调整观察镜,站在患者头侧(图1)。

  术前需要准备的器械包括:电钩,超声刀,双极电凝,能量切割器械,钛夹钳,Hem-o-lock钳,腹腔镜持针器,扇形腔镜拉钩,腔镜吸引器,1-0可吸收线单乔缝线(尿道膀胱颈吻合用),30°或0°镜头,笔者更倾向使用30°镜头,方便术者操作。术中留置F18 Foley’s尿管, 气囊注水20 mL。另准备一根F20硅胶三腔尿管备用(吻合结束后使用)。

  1.建立手术通道经腹腔入路一般需建立4~5个穿刺通道。笔者的习惯是在肚脐下方纵行切开一小口(对于较为肥胖的患者,也可以选择在脐上穿刺,以便于获得更大的操作空间),置入气腹针,确定进入腹腔之后,注入二氧化碳至压力12~14 mmHg,该部位用12 mm Trocar进行穿刺,置入观察镜,先检视腹腔整体情况,再在观察镜直视下置入其他各Trocar。

  对于既往有腹部手术史者,腹腔内粘连往往较重,直接穿刺恐会伤及肠管。在这种情况下,也可用手术刀逐层锐性切开至腹膜,进入腹腔。直视下置入Trocar,小切口如果过大可在Trocar边缘用丝线针防止漏气。术者的两个主操作通道分别位于左下腹和右下腹,分别在两侧下腹部置入Trocar,再于右下腹麦氏点下方另做Trocar一处,主要由一助进行术中辅助(图2)。

  2.游离膀胱,清扫盆腔淋巴结在膀胱两侧及前方分别切开盆底腹膜,两侧切开至髂血管水平,向下方钝性分开 Retzius间隙,显露膀胱及前列腺前方,沿天然无血管解剖平面一直游离至耻骨后方及盆筋膜水平。对于中高危前列腺癌患者,推荐行盆腔淋巴结清扫;对于需行淋巴结清扫者,可在这一步骤进行。清扫范围应包括双侧髂内及闭孔淋巴结,沿血管表面逐步切除所有的淋巴脂肪组织,较粗大的淋巴管需要单独结扎、切断。清扫过程中注意保护闭孔神经,

  不要损伤。有学者主张对高危前列腺癌患者进行扩大淋巴结清扫,但这一做法是否能够给患者带来生存上的获益还尚无定论,有一点需要指出,扩大淋巴结清扫术后发生淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的风险显著增加(图3)。

  3.切开盆筋膜,缝扎背深静脉复合体(DVC)前列腺表面往往附着有少量的脂肪组织,钝性、锐性分离结合,将这些脂肪组织去除,充分暴露耻骨前列腺韧带及两侧的盆筋膜,锐性切断耻骨前列腺韧带,在前列腺外侧弧形切开盆筋膜,切开过程中注意不要过于靠近前列腺,以免损伤前列腺两侧的Santorini静脉丛,导致出血。

  切开盆筋膜后可见盆底肌群的肌纤维束附着在前列腺两侧,沿解剖层次钝性分开两侧的盆底肌群,向下方切至前列腺尖部,靠近前列腺尖部时注意不要过度使用能量器械,因为此处距离尿道外括约肌距离较近,广泛使用能量器械止血可能会间接损伤括约肌的功能,影响患者术后控尿。使用1-0可吸收缝线贯穿缝扎阴茎DVC两遍。

  初学者在缝扎DVC时可能存在一定困难,此处的技巧在于,DVC两侧一定充分游离,尽可能显露清晰,由助手向头侧牵引前列腺,最大限度暴露DVC两侧。缝合针的弧度如果过大,可以调整缝合针的弧度,便于进、出针。缝合时不宜过浅,缝合不全会导致在进行后面的步骤时出血;但也切忌缝合过深,因为很有可能会缝上尿管。缝合位置应当尽可能远离前列腺尖部(图4)。

  在前列腺底部与膀胱交接处寻找膀胱颈。这一步骤较为关键,寻找出正确的层次,有利于下一步分离操作。该层次如果没有找好,很有可能进入膀胱腔内或切进前列腺之内,造成不必要的出血并延长手术时间。寻找膀胱颈需要一定技巧,现有多种方法帮助寻找膀胱颈:膀胱前方多有少量脂肪组织附着,可以使用这层脂肪组织作为引导向下方寻找,脂肪组织与前列腺表面移行的区域,多为膀胱颈之所在。

  如果辨认膀胱颈仍然存在困难,可由助手牵拉尿管,通过尿管水囊帮助判断膀胱颈的位置。也可用手术器械轻轻从两侧压迫膀胱底部,可以显示出前列腺的轮廓,从而辨认膀胱颈。辨认清楚膀胱颈位置之后,用超声刀做锐性分离,逐步分开膀胱与前列腺,理想状况下,可以将膀胱颈完整游离。

  对于前列腺中叶较大者,输尿管开口往往与前列腺边缘较为接近,如担心术中损伤输尿管开口,可在术前留置双侧输尿管支架管,便于术中辨认输尿管开口。膀胱颈游离满意后,用剪刀锐性切断膀胱颈与前列腺。需注意,在向两侧游离过程中往往会遇到膀胱侧方的血管,需要仔细止血(图5)。

  本文内容节选自《实用前列腺临床》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。点击链接即可购买。


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